Вирусы Коксаки
В 1948 г. Г. Долдорф и Г. Сиклс выделили из содержимого кишечника больных полиомиелитоподобным заболеванием детей вирус, близкий к полиовирусам, но отличающийся от них не только по антигенным свойствам, но и по вирулентности для новорожденных мышей (полиовирусы I и III типов патогенны только для обезьян, полиовирус II типа удается адаптировать к хлопковым крысам). Указанный вирус был выделен в местечке Коксаки (штат Нью-Йорк), поэтому Г. Долдорф предложил временно назвать этот и сходные с ним вирусы вирусами группы Коксаки. Это название сохранилось до наших дней.
Как оказалось, вирусы группы Коксаки широко распространены в природе, представлены множеством вариантов. По вирусологическим и эпидемиологическим свойствам они во многом подобны полиовирусам и играют значительную роль в патологии человека. Следует отметить, что вирусы Коксаки являются наиболее кардиотропными из всех энтеровирусов. У 20 – 40 % больных в возрасте до 20 лет Коксаки-инфекция осложняется миокардитом. Вирусы Коксаки представлены двумя группами: группа Коксаки А включает 23 сероварианта (А1 – А22, 24); группа Коксаки В включает 6 серовариантов (В1 – В6).
Вирусы Коксаки группы А вызывают у новорожденных мышей вялый паралич, обусловленный поражением скелетной мускулатуры. В отличие от них, вирусы Коксаки В вызывают у новорожденных мышей поражение центральной нервной системы, а изменения в мышцах выражены слабо. Характерным для инфекции является некроз бурого межлопаточного жира. Кроме того, некоторые серовары Коксаки А (20, 21, 24) и все серовары Коксаки В обладают, в отличие от полиовирусов, гемагглютинирующими свойствами.
Считали также, что вирусы Коксаки А, в отличие от вирусов Коксаки В, не размножаются в культурах клеток человека. Но оказалось, что целый ряд сероваров Коксаки А, как и Коксаки В и полиовирусы, способен размножаться в культурах клеток человека. Вирусы Коксаки А и В могут вызывать у человека помимо полиомиелитоподобных заболеваний, иногда сопровождающихся параличами, и различные другие заболевания со своеобразной клиникой: асептический менингит, эпидемическая миалгия (Борнхольмская болезнь), герпангина, малая болезнь, гастроэнтериты, острые респираторные заболевания, миокардиты (кардиотропность больше выражена у вирусов Коксаки).
Наряду с вирусами краснухи и паротита вирусы Коксаки В, вызывая панкреатит, могут играть существенную роль в этиологии диабета. Возможна также внутриутробная передача вирусов Коксаки от матери с персистентной формой Коксакиинфекции плоду – врожденная хроническая форма Коксаки-инфекции, нередко на фоне врожденного иммунодефицита.
Вирусы Коксаки А (24 серотипа) не размножаются в культуре клеток, у новорожденных мышей вызывают диффузный миозит, сопровождающийся развитием трофических параличей.
Вирусы Коксаки В хорошо размножаются в культурах клеток обезьяньего и человеческого происхождения (HeLa, почка обезьяны). У новорожденных мышей вызывают спастические параличи.
Вирусы ECHO по своей структуре, репродуктивной способности мало отличаются от вирусов полиомиелита и Коксаки. Культивируются на первичных и перевиваемых линиях клеток. Цитопатическое действие у разных серотипов выражено неодинаково. В отличие от полиовируса они не патогенны для обезьян и не патогенны для новорожденных мышей, что отличает их от вирусов Коксаки.
СПРАВОЧНО: Репродукция – размножение вирусов путём раздельного синтеза оболочки и нуклеиновой кислоты в клетке хозяина с последующей сборкой вирионов, т.е. разобщённый во времени и пространстве – дисъюнктивный. Условно делится на периоды: подготовительный, латентный, конечный. Основные этапы взаимодействия вируса с клеткой хозяина. 1.Адсорбция - пусковой механизм, связанный со взаимодействием специфических рецепторов вируса и хозяина (у вируса гриппа - гемагглютинин, у вируса иммунодефицита человека - гликопротеин gp 120). 2.Проникновение - путем слияния суперкапсида с мембраной клетки или путем эндоцитоза (пиноцитоза). 3.Освобождение нуклеиновых кислот - “раздевание” нуклеокапсида и активация нуклеиновой кислоты. 4.Синтез нуклеиновых кислот и вирусных белков, т.е. подчинение систем клетки хозяина и их работа на воспроизводство вируса. 5.Сборка вирионов - ассоциация реплицированных копий вирусной нуклеиновой кислоты с капсидным белком. 6.Выход вирусных частиц из клетки, приобретения суперкапсида оболочечными вирусами.
Внутриклеточное размножение вируса полиомиелита. Взаимодействие вируса с клеткой складывается из следующих стадий:
· адсорбция вируса;
· проникновение в клетку, сопровождающееся разрушением капсида и выделением геномной РНК.
Являясь позитивной, вРНК непосредственно транслируется в вирусспецифические белки. Одним из таких белков - неструктурным - является РНК-репликаза, при участии которой происходит репликация вРНК по схеме:
вРНК -> кРНК -> вРНК.
Структурные белки, все четыре, синтезируются в виде исходной единой полипептидной цепи, которая затем подвергается каскадному протеолизу и расщепляется в конечном счете на четыре белка VP1-VP4. Это разрезание, по-видимому, катализируется самим вирусным белком, оно необходимо для формирования вновь образующихся вирионов. Вновь синтезированная вРНК включается в капсид, и формирование вириона на этом заканчивается. Вновь синтезированные вирионы выходят из клетки. Из одного вириона в клетке синтезируется до 150 000 вирионов.
5.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ЭНТЕРОВИРУСАМИ
ЭНТЕРОВИРУСЫ
Эпидемиология и патогенез. Заболевания, вызываемые энтеровирусами, распространены повсеместно, отличаются массовым характером с преимущественным поражением детей. Источником инфекции являются больные и носители. Из организма больного возбудители выделяются с носоглоточной слизью и фекалиями, из организма вирусоносителя - с фекалиями. Энтеровирусы передаются через воду, почву, пищевые продукты, предметы обихода, загрязненные руки, через мух. Водные и пищевые эпидемические вспышки энтеровирусных инфекций регистрируются в течение всего года, но наиболее часто в летние месяцы. В первые 1-2 нед болезни энтеровирусы выделяются из носоглотки, обусловливая воздушно-капельный путь передачи. Возбудители инфекции проникают в организм человека через слизистые оболочки носоглотки и тонкой кишки, размножаются в их эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах, затем попадают в кровь. Последующее распространение вирусов определяется их свойствами и состоянием больного.
Клинические проявления. Энтеровирусы вызывают заболевания, характеризующиеся многообразием клинических проявлений, так как могут поражать различные органы и ткани: центральную нервную систему (ЦНС), сердце, органы дыхания, пищеварительный тракт, кожные и слизистые покровы.
Иммунитет. После перенесенной энтеровирусной инфекции формируется стойкий, но типоспецифический иммунитет.
Вирусы полиомиелита
Полиомиелит - острое лихорадочное заболевание, которое иногда сопровождается поражением серого вещества (от греч. polios - серый) спинного мозга и ствола головного мозга, в результате чего развиваются вялые параличи и парезы мышц ног, туловища, рук.
Туберкулез (бугорчатка, чахотка) - многообразное по своим проявлениям инфекционное заболевание, в патоморфологичес-кой основе которого лежит образование специфических бугорков с их последующей казеозной эволюцией.
В 80-90 % случаев туберкулез поражает органы дыхания (гортань, бронхи, легкие, плевра), но встречается туберкулез мозга, кишечника, мочеполовых органов (почек, мочевого пузыря, яичников), надпочечников, костей, кожи, суставов, то есть практически всех органов и тканей.
Туберкулез известен с глубокой древности, а то, что он заразен, предполагал уже в 1546 году итальянский врач Д. Фракастро. Однако только в начале XIX века французским ученым Р. Лаэн-неком были обстоятельно описаны основные клинические и па-томорфологические характеристики туберкулеза.
Возбудитель его открыт в 1882 году Р. Кохом. Таксономичес-ки он относится к семейству МусоЬас1епасеае, роду МусоЬас^еп-ит, порядку АсИпотусе1а1е5. Такое пограничное положение в систематике характеризует возбудители туберкулеза как переходную морфологическую форму между прокариотами и эукариотами. Патогенными для человека являются два вида - М. ШЬегсШо^в (человеческий вид) и М. Ьоу1§ (бычий вид).
Морфология. Типичные по форме туберкулезные бактерии имеют вид тонких изящных палочек, прямых или несколько изогнутых, нередко с утолщениями на концах и содержат одно или несколько кислотоустойчивых зерен (зерна Муха). Для ми-кобактерий характерен выраженный полиморфизм. В зависимости от влияния факторов внешней среды, наличия и выраженности свойства вирулентности они могут иметь не только типичную, но и нитевидную, ветвистую, коккоподобную, фильтрующуюся или 1^-формы. Вирулентные штаммы, размножаясь, образуют косы или сплетения, в которых микробные клетки сцеплены между собой особым кислотоустойчивым липидным веществом - корд-фактором (см. вкл. IV).
Ультраструктуру туберкулезных бактерий характеризует трехслойная клеточная стенка с внешней тонкой микрокапсулой, на-
личие в цитоплазме зерен Муха, значительного количества гранул, микрогранул и вакуолей.
Химический состав. Микобактерии туберкулеза содержат в своем составе от 10 до 40,8 % липидов, фракционно подразделяемых на ацетонорастворимые, фосфатиды, воски и прочно связанные ли-пиды.
Структурную основу туберкулолипидов определяют миколо-вые кислоты - многозвеньевые жирные кислоты, сконцентрированные преимущественно в клеточной стенке микобактерий в комплексе «миколовая кислота - арабиногалактан - мукопеп-тид». У патогенных и непатогенных микобактерий миколовые кислоты имеют различную длину углеродной цепи. У непатогенных это преимущественно С^ц-С^ц, у патогенных - С„д.
Ацетонорастворимая фракция в основном представлена три-глицеридами, содержащими твердые насыщенные жирные кислоты (пальмитиновую, стеариновую, гексакозановую), жидкие ненасыщенные жирные кислоты (олеиновую, линолевую, лино-леновую, кротоновую, изокротоновую) и разветвленные жирные кислоты (туберкулостеариновую, фтионовую).
Триглицериды ацетонорастворимой фракции могут играть роль промежуточных метаболитов, не резервируемых бактериальной клеткой, но одновременно обладать широким спектром биологических свойств. Они способны вызвать в коже здоровых животных развитие специфических гранулем, состоящих из моноцитов и эпителиоидных клеток; у сенсибилизированных повторным введением - образование туберкулезных бугорков; ослаблять противотуберкулезную резистентность и за счет фтионовой кислоты активно тормозить миграцию лейкоцитов.
Туберкулофосфатиды представляют собой сложные эфиры глицерина. Подкожное введение фосфатидов морским свинкам сопровождается местной реакцией в виде формирования эпителиоид-ноклеточных бугорков, подвергающихся центральному казеозу;
внутривенное - генерализованным поражением бронхопульмо-нальных лимфатических узлов, легких и печени; внутрилегочное - образованием каверн.
Туберкуловоски подразделяются на воски А, В, С и О. В состав воска А входят эстерифицированные фтиоцерол, глицерин и свободные миколовые кислоты. Он не токсичен для здорового, инфицированного и сенсибилизированного организма.
Воск В (мягкий) состоит из смеси восков и глицерина, в виде примеси содержит небольшое количество миколовых кислот, по биологическим свойствам приближается к воску А, но, в отличие от него, способен повышать чувствительность организма к туберкулезной инфекции.
Воск С, структурно представленный фтиоцеролдимикоцеро-затом, корд-фактором и глицеридами, определяет кислотоустой-
чивость, вирулентность и токсичность микобактерий туберкулеза. Корд-фактор - основной токсический компонент туберкулезных бактерий. Его количественное содержание коррелирует с вирулентностью, а также со скоростью размножения возбудителей в макрофагах, которые превращаются в эпителоидные клетки. Одновременно корд-фактор обладает и положительными иммуно-биологическими свойствами и при введении в чувствительный организм способен обеспечить эффект, приближающийся к вакцине БЦЖ.
Воск О на 50-70 % состоит из миколовых кислот, содержит сложные пептидогликаны, способен вызвать в организме множественные милиарные гранулемы, каверны и одновременно активизирует противотуберкулезные иммунные механизмы.
Итак, туберкулолипиды как основной компонент химической структуры определяют морфологические, тинкториальные, биохимические, биологические и патогенные свойства микобактерий туберкулеза, их резистентность.
Являясь грамположительными, туберкулезные бактерии плохо окрашиваются по методу Грама, в связи с чем используется специальный метод Циля - Нильсена. Кроме того, они отличаются значительной кислото- и спиртоустойчивостью, устойчивы к действию фагоцитов.
Белки и нуклеиновые кислот ы. Составляя до 56 % сухой микробной массы, микобактериальные белки подразделяются на трипсиночувствительные, вызывающие у сенсибилизированных животных кожно-аллергические реакции, и пепсиночув-ствительные - биологически не активные. Микобактериальные белки содержат две основные фракции: туберкулопротеидную маточную субстанцию, состоящую из белков А, В, С, О, и фракцию полисахаридов.
Одним из наиболее изученных видов микобактериальных белков является туберкулин - экстрацеллюлярный продукт метаболизма микобактерий, широко используемый в диагностике туберкулезной инфекции и характеризующий в зависимости от интенсивности и виража кожных реакций состояние инфекционной и поствакцинальной аллергии. Безвредный для здорового организма туберкулин при многократных введениях или при введении в больших дозах способен проявлять нейротоксическое действие, вызывать анафилактический шок в сенсибилизированном организме, активировать или угнетать в зависимости от дозы функцию фагоцитов, являться митогеном для интактных В-лимфо-цитов, иммуноспецифически воздействовать на сенсибилизированные Т-лимфоциты.
Тип химического строения микобактериальной ДНК отличает преобладание оснований гуанина и цитозина при уменьшенном содержании аденина и тимина. ДНК содержится как в сво-
бодном, так и в связанном с протеинами, липидами и полисахаридами состоянии. В зависимости от видовой принадлежности и индивидуальных особенностей туберкулезных бактерий количество ДНК в их составе варьирует от 1 до 5 %, а РНК - от 5 до 20 % сухого остатка.
Туберкулополисахариды. Составляя до 15 % сухого органического остатка, полисахариды в основном пред ставлен ы мукополисахаридами, а также содержат гексозамин, арабинозу, маннозу, инозит, галактозу, рибозу, пентозу. Помимо химически обособленного положения в составе микробной клетки, полисахариды образуют комплексы с белками, нуклеиновыми кислотами, фосфатидами и восками.
Вопрос о роли полисахаридов как иммуногенно активной составной структуры возбудителя туберкулеза окончательно не выяснен. С одной стороны, допускается, что они обладают выраженной иммуногенностью и способны оказывать протективный эффект, с другой стороны, что они только классические аллергены.
Культуральные свойства. Туберкулезные бактерии, относясь по типу дыхания к облигатным аэробам, имеют оптимум роста при 37,5 °С и рН среды 6,0-8,0.
Особенности липидного состава туберкулезных бактерий определяют их отличительную культуральную потребность - способность расти на питательных средах в присутствии глицерина.
Элективными питательными средами для туберкулезных бактерий являются глицериновый агар, глицериновый картофель, мясо-пептонно-глицериновый бульон, глицерино-яичные среды Петроньяни, Дерсе, Петрова, Левенштейна - Йенсена, Виноградова, а также среда Сотона.
На искусственных питательных средах туберкулезные бактерии растут медленно. На жидких питательных средах рост проявляется через 10-14 суток в виде тонкой, нежной, голубоватой пленки, которая затем утолщается, приобретает грязно-серый или грязно-желтый цвет, сморщивается, намокает и опускается на дно. На плотных питательных средах рост происходит в К-форме, колонии на вид шероховаты, с утолщенной, морщинистой поверхностью и тонкими, неровными краями.
Ферментативные свойства. У микобактерий туберкулеза обнаружены протеолитические ферменты, расщепляющие белок (в щелочной и кислой средах), липазы, фосфатазы, каталазы, де-гидрогеназы, а также ферменты, расщепляющие алкоголь и глицерин.
Факторы патогенности. Истинные экзо- и эндотоксины у туберкулезных бактерий отсутствуют. Токсическое действие на организм обусловливается компонентами структуры и продуктами метаболизма микробной клетки. Это, прежде всего корд-фактор,
состоящий из миколовой кислоты и спирта фтиоцероля; фосфатиды; фтионовая, туберкулостеариновая и туберкулопальмиттиновая кислоты; воски С и D; белки, обладающие каталазной активностью; один из группоспецифических полисахаридов, а также туберкулин.
Имеются сведения о токсичности вещества микобактериальной природы, состоящего из альбуминов и нуклеопротеидов.
Антигеиная структура. Патогенные для человека туберкулезные бактерии (человеческий и бычий виды) имеют однотипную антигенную структуру. Именно поэтому для специфической профилактики туберкулеза у человека используется с несомненной эффективностью вакцина БЦЖ, полученная А. Кальметтом и Ш. Гереном из высоковирулентного штамма Vа11е, относящегося к туберкулезным бактериям бычьего вида.
Источник заражения. Благодаря особому химическому составу (до 41 % липидов) туберкулезные бактерии характеризуются высокой устойчивостью в объектах внешней среды, действию алкоголя, кислот. Так, например, в желудочном соке они сохраняют жизнеспособность на протяжении 6 часов, в проточной воде - более года, в дистиллированной воде - до одного месяца, в почве, воде, навозе - до шести месяцев, в высушенной мокроте, на страницах книг - два-три месяца.
Одновременно туберкулезные бактерии чувствительны к действию прямого солнечного света, быстро обезвреживаются при 100-120 0 С.
Источником заражения является главным образом человек, крупный и мелкий рогатый скот. Основной путь передачи (90-95 %) - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Менее значимы пищевой (в основном с молочными и мясными продуктами), а также контактно-бытовой и внутриутробный. Имеются также данные о способности возбудителя проникать через кожу, конъюнктиву глаза, миндалины.
Судьба возбудителя в организме определяется, с одной стороны, качеством и количеством микобактерий туберкулеза, массивностью инфекции, а с другой - состоянием макроорганизма, его иммунологической достаточностью, реактивностью.
Естественная резистентность человека к туберкулезу хорошо выражена. Она может быть снижена рядом факторов как эндогенного, так и экзогенного характера.
Патогенез. Попадая в организм, микобактерий туберкулеза распространяются гематогенным, лимфогенным, бронхогенным или иным путем, после чего фиксируются в органах и тканях. В связи с размножением возбудителя в зоне фиксации возникают специфические инфильтраты, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток, а затем формируется специфический бугорок, состоящий из фагоцитирующих элементов.
В своем развитии туберкулезные бугорки могут подвергаться творожистому распаду; в результате расплавления такого очага образуются полости (каверны).
Клиника. Различают первичный и вторичный туберкулез. Первичный, как правило, возникает в детском или подростковом возрасте, характеризуется острым течением, выраженными лимфоаденопатиями, тенденцией к обратному развитию. Вторичный туберкулез у взрослых рассматривают как реинфекцию, для него характерно поражение верхушек легких, неотчетливая лимфоаденопатия, хроническое затяжное течение.
Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто локализуется в легких (80-90 %), реже - в кишечнике (при алиментарном заражении) и очень редко - в других органах.
Первичный комплекс состоит из трех компонентов: легочного аффекта, лимфангоита (периваскулита) и железистого компонента (лимфаденита).
Клинические проявления первичного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать бессимптомно, и только обнаружение петрифицированных очагов в легких свидетельствует о том, что заболевание было. Иногда оно проявляется с нерезкими показателями интоксикации: субфебрильная температура в вечернее время, потливость, слабость, небольшой кашель. Первичный туберкулезный комплекс заканчивается, как правило, рассасыванием воспалительных изменений с кальцинацией их центра (очаг Гона). Полное рассасывание всех компонентов наблюдается редко. Иногда возможна неблагоприятная эволюция первичного комплекса с распадом в первичном очаге и последующим бронхогенным обсеменением. Лечение длительное.
Туберкулезный бронхоаденит (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов) может развиваться из железистого компонента первичного комплекса или быть вторичным туберкулезом. Протекает он длительно, с периодическими обострениями и в большинстве случаев заканчивается благоприятно. Однако может осложняться плевритом.
Одной их клинических форм бронхоаденита является туберкулезная интоксикация, признаками которой являются: отставание ребенка в росте и весе, слабое развитие подкожной клетчатки, мускулов и костей; общий наружный лимфаденит, повышенная утомляемость и возбудимость, плохой аппетит, длительный субфебрилитет, положительные туберкулиновые реакции.
Милиарный туберкулез - остро протекающий гематогенный туберкулез, патоморфологической основой которого являются мелкие просовидные бугорки в легких и других органах. Острый милиарный туберкулез крайне тяжелое заболевание. По его клиническому синдрому выделяют три основные формы: тифоидную, при которой на первый план выступают расстройства ЦНС;
легочную, главными признаками которой являются упорный сухой кашель, резкая одышка, цианоз; менингиальная с выраженным синдромом менингита.
Милиарная форма туберкулеза часто протекает на фоне анергии, поэтому при ней туберкулиновые реакции нередко бывают отрицательными.
Гематогенно-диссеминированный туберкулез имеет значительное распространение как среди вновь выявляемых, так и среди состоящих на диспансерном учете. Для него характерно симметричное обсеменение легких с образованием сливных туберкулезных очагов, затем тонкостенных каверн. Заболевание может протекать под маской малярии, тифа, гриппа или начинаться с плеврита. При хроническом течении явления интоксикации не выражены.
Очаговый туберкулез легких проявляется в двух формах: мягкоочаговый (свежий очаговый процесс) и фиброзноочаговый (хронический очаговый процесс). Мягкоочаговый туберкулез легких характеризуется быстрой утомляемостью, понижением работоспособности, легкой потливостью, снижением аппетита, плохим сном, раздражительностью, субфебрилитетом. Фибринозноочаговый туберкулез чаще является результатом ранее перенесенного первичного туберкулеза, характеризуется благоприятным хроническим течением.
Инфильтративный туберкулез легких - второй по распространенности (25-30 % больных). Эта форма наиболее динамична, при ней возможно полное излечение, но при неблагоприятной эволюции инфильтративный туберкулез может стать ступенью к хроническому фиброзно-кавернозному туберкулезу. При инфильтративном туберкулезе могут наблюдаться боли в области лопаток или в других отделах грудной клетки, кашель, выделение мокроты, кровохарканье.
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез в эпидемиологическом отношении наиболее опасная форма, поскольку больные выделяют с мокротой большое количество микобактерий. Для него характерно сочетание фиброзных изменений в легочной ткани и утолщение плевры, наличие толстостенных каверн и полиморфных очагов бронхогенного обсеменения. Эта форма туберкулеза протекает длительно. Появление у больного каверны свидетельствует о переходе в наиболее неблагоприятную форму. Каверны являются источником большого числа микобактерий туберкулеза, бронхогенного распространения процесса; могут быть источником инфекции гортани и кишечника, причиной обильных легочных кровотечений, спонтанного пневмоторакса, амилоидного перерождения внутренних органов.
Цирротический туберкулез легких отличается полным замещением легочной ткани рубцовой. Больные с циррозом легко-
го страдают преимущественно от легочно-сердечной недостаточности и неспецифического воспалительного процесса вследствие развития бронхоэктазов.
Туберкулезные плевриты делят на фиброзные, экссудативные и гнойные. В зависимости от формы они протекают с различной степенью злокачественности и исходом.
Иммунитет при туберкулезе является нестерильным, аллергическим, обеспечивается клеточной системой иммунитета, для своего проявления требует наличия в организме жизнеспособных микобактерий. Противотуберкулезный иммунитет всегда проявляется через аллергические реакции, отражающие уровень ответных защитных реакций клеточного иммунитета на возбудитель.
Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат мокрота, гной, спинномозговая или плевральная жидкость, моча, испражнения, отделяемое, пунктаты лимфатических узлов и др.
Нативный материал после обогащения (например, методом флотации) исследуют бактериоскопически окрашиванием мазков по Цилю - Нильсену или люминесцентно с использованием ауромина. Исследование нативного материала не всегда дает положительный результат.
Бактериологический метод. Исследуемый материал после предварительной обработки 5 %-ной серной кислотой или 10 %-ным этиловым спиртом в течение 15-20 минут засевают на стандартную среду Левенштейна - Йенсена для выделения чистой культуры. Применяется также метод микрокультур Прайса, который позволяет вырастить микобактерий в течение трех-десяти дней.
Биологический метод. В качестве высокочувствительной модели используют морских свинок, которым вводят нативный материал или выделенную чистую культуру подкожно, внутрибрюшинно или в головной мозг. Последний метод исследования дает наиболее быстрое развитие туберкулезной инфекции (через 10-12 дней). Животные погибают от генерализованного туберкулеза с поражением периферических лимфатических узлов, легких, печени, селезенки, почек.
Серологические методы. Реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитами барана, нагруженными полисахаридом или туберкулином, предназначена для выявления специфических антител в сыворотке больных туберкулезом.
Кожная туберкулиновая (аллергическая) проба Манту - наиболее распространенная, высокочувствительная, объективная диагностическая реакция. При внутрикожном введении сыворотки проявляется развитием папулы через 24, 48, 72, 96 часов и позволяет оценить наличие или отсутствие инфицированности, состояние
поствакцинального иммунитета и признаки заболевания туберкулезом. Отсутствие папулы - показатель неинфицированности и необходимости проведения вакцинации; папула размером 5-7 мм - слабо положительный результат, свидетельствующий о наличии достаточного противотуберкулезного иммунитета; 8-12 мм - положительный результат и 13-20 мм - резко положительный результат, требующий дифференциации инфицированности и развития туберкулезного процесса. Последнее достигается учетом виража туберкулиновых реакций двух- или многократной постановкой внутрикожных туберкулиновых проб с интервалом 30-45 дней. Если при повторном введении туберкулина размеры папулы сохраняются, вираж учитывается как отрицательный, исключающий наличие и развитие туберкулезного процесса, при увеличении размеров папулы подтверждается диагноз туберкулеза.
Фаготипирование микобактерий позволяет дифференцировать экзогенный и эндогенный характер заражения.
Лечение. Специфическая антибактериальная терапия достигается применением противотуберкулезных препаратов I и II ряда. Противотуберкулезные препараты I ряда (тубазид, фтивазид, изониазид, дигидрострептомицин, ПАСК и др.) обладают высоким уровнем противотуберкулезного действия, но к ним возбудитель быстро приобретает устойчивость. Препараты II ряда (этионамид, циклосерин, канамицин, рифампицин, виомицин и др.) менее активны, однако способны оказывать бактериостатическое действие на микобактерий туберкулеза, устойчивые к противотуберкулезным препаратам I ряда, поэтому основу рациональной химиотерапии туберкулеза составляет комбинированное применение противотуберкулезных препаратов I и II ряда.
Профилактика заболевания состоит в проведении широких общих санитарно-оздоровительных мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения и повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции; усиление специфической профилактики туберкулеза путем расширения противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации; улучшение оздоровительной работы в очагах туберкулезной инфекции; выявление туберкулеза на ранних стадиях заболевания; повышение эффективности лечения больных туберкулезом; дальнейшее развитие противотуберкулезных учреждений (диспансеров, больниц, санаториев, санаторных школ-интернатов и др.); проведение мероприятий по борьбе с туберкулезом крупного рогатого скота, свиней, птиц, в части недопущения инфицирования человека и др.
Особое место в эпидемиологическом контроле распространения туберкулеза принадлежит профилактической вакцинации, осуществляемой с помощью живой ослабленной (аттенуированной) вакциныБЦЖ. Эта вакцина - выдающийся результат 13-летних исследований А. Кальметта и Ш. Герена, получивших в результате
18 «МЧК|11>6ИОЛОГИЯ» 273
239 последовательных пассажей вирулентного штамма Vа11е данный вакцинный штамм. Вакцина БЦЖ обладает определяющим иммунобиологическим свойством «остаточной вирулентности», то есть способностью приживаться в организме, вызывать локальные, специфические для туберкулеза патоморфологические изменения в виде формирования туберкулезных бугорков с бесказеозным развитием, аллергизировать организм и сообщать ему специфическую невосприимчивость к туберкулезу. В СССР противотуберкулезную вакцинацию начали проводить с 1929 года, когда в Харьковском НИИ вакцин и сывороток была подтверждена безопасность и эффективность вакцины БЦЖ.
С введением обязательных, плановых прививок туберкулез стал эпидемиологически контролируемым заболеванием. Календарь прививок рассчитан с учетом того, что жизнеспособность вакцинного штамма сохраняется в организме пять лет, и состоит из вакцинации и ревакцинаций, которые проводятся внутрикожно в дозе 0,05 мг. В Украине вакцинация проводится на третий день после рождения, а ревакцинации: в пять-семь (первая), 10-12 (вторая), 15-17 (третья), 25-27 (четвертая) лет.
Коксакивирусная инфекция представляет собой большую группу заболеваний, характеризующихся выраженным полиморфизмом. Манифестация Коксакивирусной инфекции может выражаться менингитом, параличами, острыми респираторными расстройствами, пневмонией, геморрагическим конъюнктивитом, миокардитом, гепатитом, диабетом и другими синдромами. Большая часть заражений заканчивается бессимптомной инфекцией.
Впервые вирусы Коксаки были выделены и идентифицировны Г. Даллдорфом и М. Сайклсом в США в 1948 ᴦ. Вирусы Коксаки А и В названы по населенному пункту в США, где они были впервые выделены. По патогенности для новорожденных мышей вирусы разделены на группы А и В.
Вирусы Коксаки распространены повсеместно на земном шаре. Важно заметить, что для стран умеренного климата характерен максимум их циркуляции в летне-осенний сезон.
Структура вирусов Коксаки А и В. По структуре вирусы Коксаки – типичные представители рода Enterovirus .
Культивирование. Вирусы Коксаки А не размножаются в культуре клеток, у новорожденных мышей вызывают диффузный миозит, сопровождающийся развитием трофических параличей.
Вирусы Коксаки В хорошо размножаются в культурах клеток обезьяньего и человеческого происхождения (HeLa, почка обезьяны). У новорожденных мышей вызывают спастические параличи.
Антигенные свойства. Выделяют 24 серотипа вируса Коксаки А и 6 серотипов вируса Коксаки В.
Патогенез. Вирусы обладают высокой степенью инвазивности, что обусловливает их быстрое распространение в человеческой популяции. Наиболее восприимчивы дети.
Первичное размножение вируса Коксаки происходит в лимфоидной ткани носоглотки и кишечника. Здесь он может вызывать локальные поражения, выражающиеся симптоматикой ОРЗ, герпангины, фарингита и др.
Размещено на реф.рф
в глотке вирус определяется до 7-х суток, а с фекалиями он экскретируется 3-4 недели (при иммунодефицитах – несколько лет). Вслед за первичным размножением наступает стадия виремии, в результате которой возбудитель проникает в органы-мишени. Для вирусов Коксаки это бывают головной и спинной мозг, мягкие мозговые оболочки, верхние дыхательные пути, легкие, сердце, печень, кожа и др.
Клиническая картина. Инкубационный период при Коксакивирусной инфекции колеблется от 2 до 10 суток, чаще 3-4 суток. Вирусы вызывают развитие следующих клинических синдромов: серозный менингит (Коксаки А2, А3, А4, А6, А7, А9, А10 Коксаки В1-В6); острое системное заболевание детей с миокардитом и менингоэнцефалитом (Коксаки В1-В5); параличи (Коксаки А1, А2, А5, А7, А8, А9, А21, Коксаки В2-В5); герпангина (Коксаки А2-А6, А8, А10)4 острый фарингит (Коксаки А10, А21); контагиозный насморк (Коксаки А21, А24); поражение верхних дыхательных путей и пневмония (Коксаки А9, А16, Коксаки В2-В5); перикардит, миокардит (В1-В5); гепатит (Коксаки А4, А9, А20, Коксаки В5); диарея новорожденных и детей младшего возраста (Коксаки А18, А20, А21, А24) и др.
Иммунитет. В результате инфекции на ранних этапах появляются вируснейтрализующие типоспецифичекие антитела, сохраняющиеся в течение всей жизни. Формируется типоспецифический иммунитет.
Диагностика. Используют вирусологический метод, выделяя вирус из фекалий, отделяемого носоглотки путем одновременного заражения культур клеток и мышей-сосунков. Вирусы идентифицируют в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплемента (РСК), реакции нейтрализации (РН), иммуноферментным анализом (ИФА), учитывая также характер патологических изменений у зараженных мышей. Также определяют вирусную РНК в ПЦР.
Лечение. Специфические химиотерапевтические препараты отсутствуют. Осуществляется патогенетическая и симптоматическая терапия, зависящая от клинической формы болезни.
Профилактика. Специфические и неспецифические меры профилактики Коксакивирусной инфекции не разработаны. В очаге инфекции проводятся мероприятия, направленные на его локализацию, выявление источника инфекции, определение круга лиц, контактировавших с источником.
Вирусы Коксаки впервые выделили у больных полиомиелитом детей Доллдорф и Сиклс в 1948 г. в поселке - Коксаки (Америка), а вирусы ECHO — Эндерс в 1941 г. из кишечника больных полиомиелитом. Поскольку роль последних в патологии человека была неясной, их назвали «сиротскими» (orphan — сирота).
В дальнейшем их стали называть «кишечные патогенные вирусы-сироты человека» (Enteric Cytopathogenis Human Orphan — ECHO). В 1951—1953 гг. вирусы ECHO были получены в культуре тканей.
Морфология и биологические свойства. Энтеровирусы характеризуются небольшими размерами вириона (28 нм — вирус Коксаки, 10—15 нм — ECHO), кубической симметрией, способностью образовывать кристаллы внутри пораженных клеток. РНК однонитчатая, составляет 20—30% вириона, капсид голый. Устойчивы к эфиру. Некоторые типы энтеровирусов агглютинируют эритроциты человека 0-группы или эритроциты кур.
Антигенная структура . Вирусы Коксаки по антигенной структуре делят на две группы: А и В. Группа А содержит 26, а группа В — 6 серологических типов. Вирусы ECHO разделены на 32 серотипа.
Устойчивость . Вирусы устойчивы к действию известных антибиотиков и лекарственных препаратов, 70% спирту, 5% лизолу, в течение многих лет хранятся в замороженном состоянии. Инактивируются нагреванием (50°С в течение 30 мин), высушиванием, ультрафиолетовым облучением. Чувствительны к формалину и хлористоводородной кислоте.
Патогенность. Вирусы Коксаки А вызывают у новорожденных мышей диффузный миозит, вирусы Коксаки В (не все) — заболевание с судорогами, a ECHO тип 9 — паралитические формы. Другие вирусы ECHO непатогенны для лабораторных животных. Вирусы Коксаки тип А7 вызывают полиомиелитоподобные заболевания у обезьян и взрослых хлопковых крыс.
Патогенез и клиника. Вирус внедряется, по-видимому, через слизистую оболочку глотки и другие отделы пищеварительного тракта, проникает в кровь; при явлениях менингита его выделяют из ликвора. Изменения тканей находят в пораженных мышцах сердца, в мозге. Вирусы Коксаки и ECHO вызывают острые энтеровирусные инфекции, которые характеризуются полиморфизмом клинического течения: полиомиелитоподобные заболевания, желудочно-кишечные расстройства, обще лихорадочные заболевания с сыпью и без нее. Чаще вирусы Коксаки А вызывают паралитические формы, сходные с полное миелитом, заболевания дыхательных путей, перикардиты, Коксаки В — асептические миокардиты у детей, лихорадочные заболевания. Для энтеровирусных инфекций характерно наличие стертых и бессимптомных форм болезни, а также кишечное вирусоносительство.
Иммунитет. После перенесенного заболевания иммунитет сохраняется длительно. Существует возрастной приобретенный иммунитет как результат скрытых форм заболевания.
Вирусологическая диагностика. Материалом для исследования; служат пробы фекалий, кровь, ликвор, мозг, органы. Большинство цитопатогенных вирусов выделяют в первичных культурах тканей! обезьян и человека, а некоторые — в культурах перевиваемых клеток Нер-2, FL, HLS или Детройт-6. Вирусы Коксаки А с трудом адаптируются к культуре тканей. Тип энтеровируса определяют в РНА на культуре клеток или новорожденных мышах, используя специфические нейтрализующие сыворотки. новорожденных белых мышей позволяет дифференцировать энтеровирусы по клинике: Коксаки А — вялые парадичи без энцефалитов, Коксаки В - судороги и параличи. Но одного выделения вируса для постановки диагноза недостаточно, так как возможно носительство энтеровирусов при другом заболевании. Поэтому диагноз более достоверен при выделении вируса и при исследовании парных сывороток больного, взятых в ранней острой стадии болезни и в период реконвалесценции.